dailycanal.com
Fatálne zlyhanie nemocničných systémov viedlo k smrti 77-ročnej pacientky počas rutinnej operácie srdca. Desaťminútový výpadok elektriny v operačnej sále sa stal osudným pre Jean Dyeovú, ktorá podstupovala život zachraňujúci zákrok. Ako informuje portál People, vyšetrovanie incidentu trvalo päť rokov a odhalilo závažné nedostatky v nemocničných protokoloch.
Osudný moment počas kardiologického zákroku
Pacientka bola hospitalizovaná v nemocnici kvôli závažnému srdcovému ochoreniu. Lekári sa rozhodli pre minimálne invazívny zákrok známy ako angioplastika so zavedením stentu. Tento bežný kardiologický zákrok sa však zmenil na tragédiu, keď v kľúčovom momente došlo k nečakanému výpadku elektriny.
Operačný tím sa ocitol v bezprecedentnej situácii – bez prístupu k röntgenovým snímkam nemohli pokračovať v zákroku. Museli čakať na príchod technika, ktorý by obnovil dodávku elektriny.
Systémové zlyhanie s fatálnymi následkami
Technické nedostatky
Vyšetrovanie odhalilo viacero závažných nedostatkov v nemocničnom systéme:
- Resetovacie tlačidlo elektrického obvodu sa nachádzalo mimo operačnej sály
- Chýbala signalizácia stavu elektrického obvodu v operačnej sále
- Personál nebol zaškolený na riešenie podobných situácií
Závery vyšetrovania
Hlavný koroner Paul Smith vo svojej správe jednoznačne konštatoval, že pacientka by pravdepodobne prežila, ak by nedošlo k výpadku elektriny. Príčinou smrti bola potvrdená iatrogénna disekcia tepny počas zákroku.
Opatrenia na prevenciu budúcich tragédií
Správa o vyšetrovaní bola postúpená zodpovedným zdravotníckym orgánom s požiadavkou na prijatie nápravných opatrení. Koroner zdôraznil potrebu:
- Inštalácie záložných systémov napájania
- Zlepšenia dostupnosti núdzových ovládacích prvkov
- Dodatočného školenia personálu pre krízové situácie
Zdravotnícke orgány majú stanovený termín na implementáciu navrhovaných zmien, ktoré majú zabrániť podobným tragédiám v budúcnosti.
