dailycanal.com
Usodna odpoved bolnišničnih sistemov je povzročila smrt 77-letne bolnice med rutinsko operacijo srca. Desetminutni izpad električne energije v operacijski dvorani je bil usoden za Jean Dye, ki je bila podvržena življenjsko rešujočemu posegu. Kot poroča portal People, je preiskava incidenta trajala pet let in razkrila resne pomanjkljivosti v bolnišničnih protokolih.
Usodni trenutek med kardiološkim posegom
Bolnica je bila hospitalizirana zaradi hude srčne bolezni. Zdravniki so se odločili za minimalno invaziven poseg, znan kot angioplastika z vstavitvijo stenta. Vendar pa se je ta običajni kardiološki poseg spremenil v tragedijo, ko je v ključnem trenutku prišlo do nepričakovanega izpada električne energije.
Operacijska ekipa se je znašla v primeru brez primere – brez dostopa do rentgenskih posnetkov niso mogli nadaljevati s posegom. Morali so počakati na prihod tehnika, ki bi ponovno vzpostavil dobavo električne energije.
Sistemska odpoved z usodnimi posledicami
Tehnične pomanjkljivosti
Preiskava je razkrila več resnih pomanjkljivosti v bolnišničnem sistemu:
- Gumb za ponastavitev električnega tokokroga se je nahajal izven operacijske dvorane
- Manjkala je signalizacija stanja električnega tokokroga v operacijski dvorani
- Osebje ni bilo usposobljeno za reševanje podobnih situacij
Zaključki preiskave
Glavni koroner Paul Smith je v svojem poročilu nedvoumno ugotovil, da bi bolnica verjetno preživela, če ne bi prišlo do izpada električne energije. Vzrok smrti je bila potrjena iatrogena disekcija arterije med posegom.
Ukrepi za preprečevanje prihodnjih tragedij
Poročilo o preiskavi je bilo posredovano odgovornim zdravstvenim organom z zahtevo po sprejetju korektivnih ukrepov. Koroner je poudaril potrebo po:
- Namestitvi nadomestnih sistemov napajanja
- Izboljšanju dostopnosti zasilnih krmilnih elementov
- Dodatnem usposabljanju osebja za krizne situacije
Zdravstveni organi imajo določen rok za izvedbo predlaganih sprememb, ki naj bi preprečile podobne tragedije v prihodnosti.
