Tragedia w szpitalu: Kobieta zmarła podczas operacji serca po awarii zasilania

Fatalna awaria systemów szpitalnych doprowadziła do śmierci 77-letniej pacjentki podczas rutynowej operacji serca. Dziesięciominutowa przerwa w dostawie prądu na sali operacyjnej okazała się śmiertelna dla Jean Dye, która przechodziła zabieg ratujący życie. Jak informuje portal People, dochodzenie w sprawie incydentu trwało pięć lat i ujawniło poważne niedociągnięcia w protokołach szpitalnych.

Feralny moment podczas zabiegu kardiologicznego

Pacjentka została przyjęta do szpitala z powodu poważnej choroby serca. Lekarze zdecydowali się na minimalnie inwazyjny zabieg angioplastyki z założeniem stentu. Jednak ten powszechny zabieg kardiologiczny zamienił się w tragedię, gdy w kluczowym momencie doszło do nieoczekiwanej przerwy w dostawie prądu.

Zespół operacyjny znalazł się w bezprecedensowej sytuacji – bez dostępu do zdjęć rentgenowskich nie mogli kontynuować zabiegu. Musieli czekać na przybycie technika, który przywróciłby zasilanie.

Awaria systemu o fatalnych skutkach

Wady techniczne

Dochodzenie ujawniło kilka poważnych niedociągnięć w systemie szpitalnym:

• Przycisk resetowania obwodu elektrycznego znajdował się poza salą operacyjną
• Brakowało sygnalizacji stanu obwodu elektrycznego na sali operacyjnej
• Personel nie był przeszkolony do radzenia sobie w podobnych sytuacjach

Wnioski z dochodzenia

Główny koroner, Paul Smith, w swoim raporcie jednoznacznie stwierdził, że pacjentka prawdopodobnie przeżyłaby, gdyby nie doszło do przerwy w dostawie prądu. Przyczyną śmierci było potwierdzone jatrogenne rozwarstwienie tętnicy podczas zabiegu.

Środki zapobiegawcze w celu uniknięcia przyszłych tragedii

Raport z dochodzenia został przekazany odpowiednim organom opieki zdrowotnej z prośbą o podjęcie działań naprawczych. Koroner podkreślił potrzebę:

• Instalacji zapasowych systemów zasilania
• Poprawy dostępności awaryjnych elementów sterujących
• Dodatkowego szkolenia personelu w sytuacjach kryzysowych

Organy opieki zdrowotnej mają wyznaczony termin na wdrożenie proponowanych zmian, które mają zapobiec podobnym tragediom w przyszłości.