dailycanal.com
Fatální selhání nemocničních systémů vedlo k smrti 77leté pacientky během rutinní operace srdce. Desetiminutový výpadek elektřiny v operačním sále se stal osudným pro Jean Dyeovou, která podstupovala život zachraňující zákrok. Jak informuje portál People, vyšetřování incidentu trvalo pět let a odhalilo závažné nedostatky v nemocničních protokolech.
Osudný moment během kardiologického zákroku
Pacientka byla hospitalizována v nemocnici kvůli závažnému srdečnímu onemocnění. Lékaři se rozhodli pro minimálně invazivní zákrok známý jako angioplastika se zavedením stentu. Tento běžný kardiologický zákrok se však změnil na tragédii, když v klíčovém momentu došlo k nečekanému výpadku elektřiny.
Operační tým se ocitl v bezprecedentní situaci – bez přístupu k rentgenovým snímkům nemohli pokračovat v zákroku. Museli čekat na příchod technika, který by obnovil dodávku elektřiny.
Systémové selhání s fatálními následky
Technické nedostatky
Vyšetřování odhalilo více závažných nedostatků v nemocničním systému:
- Resetovací tlačítko elektrického obvodu se nacházelo mimo operační sál
- Chyběla signalizace stavu elektrického obvodu v operačním sále
- Personál nebyl zaškolen na řešení podobných situací
Závěry vyšetřování
Hlavní koroner Paul Smith ve své zprávě jednoznačně konstatoval, že pacientka by pravděpodobně přežila, pokud by nedošlo k výpadku elektřiny. Příčinou smrti byla potvrzena iatrogenní disekce tepny během zákroku.
Opatření na prevenci budoucích tragédií
Zpráva o vyšetřování byla postoupena odpovědným zdravotnickým orgánům s požadavkem na přijetí nápravných opatření. Koroner zdůraznil potřebu:
- Instalace záložních systémů napájení
- Zlepšení dostupnosti nouzových ovládacích prvků
- Dodatečného školení personálu pro krizové situace
Zdravotnické orgány mají stanovený termín na implementaci navrhovaných změn, které mají zabránit podobným tragédiím v budoucnu.
